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　性別　男　女

　生年月日　昭和　平成　令和　年月日

　年齢　歳

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　勤務先　
　勤務先住所　
　勤務先電話　

　来院ご予約日時　

以下の質問にできるだけ正確にお答え下さい。
当医院では、あなたの健康を保持するためにお役に立ちたいと考えています。
その上であなたの痛みや不都合な点を改善するのみならず、ものを咬み消化して楽しむ能力を獲得し、美しい笑顔を見せられるようになって頂きたいと思っております。

当院に来られるのは？　初めて　約年前に来た事がある

なぜ当院を選ばれましたか？(複数選択可)
家族が通院中または以前通院していた（お名前）
友人・知人の勧めで（お名前）
病院の先生に紹介して頂いた（病院名）（先生名）
ホームページを見た
雑誌広告・チラシを見た（広告名）
予防に力を入れていると聞いて
最新の治療をしていると聞いて
家から近いから
職場から近いから
看板を見た
診療所の雰囲気が良いと聞いて
その他（）

今日はいかがなさいましたか？


部位はどこですか？
左上　　上前　　右上　　左下　　下前　　右下

その他、気になる事があればチェックしてください。(複数選択可)
歯がいたい・しみる
つめもの・かぶせ物が取れた
（※取れた物について：色は？　取れた物はお持ちですか？はい　いいえ）
入れ歯がこわれた・調子が悪い
あごの調子が悪い
口臭が気になる
歯の外観が気になる
歯並びが気になる
その他（）
歯ぐきの治療をしたい
入れ歯を作って欲しい
口腔内の掃除をしてほしい
ホワイトニングをしたい
PMTC(歯のクリーニング)をしてほしい

内科的な疾患はありますか？
ない　ある
あるとお答えになった方はチェックをお願い致します。(複数選択可）
心臓病　　腎臓病　　糖尿病　　肝臓病　　A型肝炎　　B型肝炎　　C型肝炎
血液疾患　　甲状腺機能亢進症　　蓄膿症　　貧血
高血圧（最高/最低）　　低血圧
てんかん　　ぜんそく　　その他

現在お薬を飲んでいますか？
いいえ　　はい（薬品名）

次の病気にかかられた事はありますか？詳しい病名をお知らせ下さい。
心臓（病名）　　肝臓（病名）
腎臓（病名）　　その他（病名）

薬の副作用、アレルギー等、特別な体質はありますか？
ない　　ある（どんなものにですか？）

今までに歯を抜いた後や治療をした後に異常はありませんでしたか？
ない　　ある
あるとお答えになった方はチェックをお願い致します。(複数選択可）
熱が出た　　麻酔がききにくかった　　血が止まりにくかった　　貧血を起こした

たばこをお吸いになりますか？
吸わない　　吸う（一日本）

女性の方にお尋ねします。
妊娠の可能性はありますか？　ない　　ある（妊娠ヵ月）
授乳中ですか？　いいえ　　はい(ヵ月）

歯科の治療にはいろいろな選択肢があります。
下記の項目は治療方法を決定する大事な要素です。
全てを満たすことが理想です。しかし材料や技術的な制限があります。
出来る限り要望にお応えしたいと考えていますので、下記の中からあなたにとって重要であると思う項目に順番をおつけ下さい。

A　美しさ　　きれいな歯並びや自然な歯。義歯と分からない歯。
B　咬む力　　自然な歯と同じように咬める。
C　安全性　　金属アレルギーや歯ぐきの変色。糖尿病や心臓疾患、脳卒中など。
D　丈夫さ　　作成した歯が長く保つ。壊れない。外れない。
E　再び悪化しにくい　　虫歯や歯周病の再発を出来るだけ防ぐ。
F　快適さ　　口の中で違和感を出来るだけ感じない。

順位をお付けになり、アルファベットをご記入下さい。→→→→→

治療の方法についてご希望を伺います。
体にとって最良の治療を選択したい。
出来るだけ保険を使い、上記の項目を満たすなら自費治療についても
　　詳しい説明と費用を聞いた上で、自分で治療法を選択したい。

ご希望がございましたらご記入下さい。(複数選択可)
この機会に悪い所は全部治したい
痛い所だけ・希望する所だけ治したい
転勤や引っ越しなどで希望日までに治療を終わらせたい（希望日）
多少時間が長くても一度に多くの治療をしてほしい
１回の治療時間を短くしてほしい
その他

通院されるのにご希望の曜日・時間帯を第３希望までお知らせ下さい。
第１希望
第２希望
第３希望

その他、何か気になる事がございましたらご記入下さい。



以上で記入は終了です。お疲れ様でした。

上記内容について、診療までの前準備をより的確にする為に、更に詳しくお話しを聞かせて頂くメールを送らせて頂いてもよろしいでしょうか。
はい　　いいえ
内容の確認画面は出ませんので、再度しっかりと
申込内容を確認した後に送信ボタンを押して下さい。
無事に送信が済むと「以下の内容でメールの送信が完了致しました。」という画面になります。
それ以外の場合は送信されておりませんので、再度送信して下さい。