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　勤務先　
　勤務先住所　
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　来院ご予約日時　

以下の質問にできるだけ正確にお答え下さい。
当医院では、あなたの健康を保持するためにお役に立ちたいと考えています。
その上であなたの痛みや不都合な点を改善するのみならず、ものを咬み消化して楽しむ能力を獲得し、美しい笑顔を見せられるようになって頂きたいと思っております。

当院に来られるのは？　初めて　約年前に来た事がある

なぜ当院を選ばれましたか？(複数選択可)
家族が通院中または以前通院していた（お名前）
友人・知人の勧めで（お名前）
病院の先生に紹介して頂いた（病院名）（先生名）
ホームページを見た
雑誌広告・チラシを見た（広告名）
予防に力を入れていると聞いて
最新の治療をしていると聞いて
家から近いから
職場から近いから
看板を見た
診療所の雰囲気が良いと聞いて
その他（）

今日はいかがなさいましたか？


気になる事がある部位はどこですか？
左上　　上前　　右上　　左下　　下前　　右下

その他、気になる事があればチェックしてください。(複数選択可)
歯がいたい・しみる
つめもの・かぶせ物が取れた
（※取れた物について：色は？　取れた物はお持ちですか？はい　いいえ）
あごの調子が悪い
口臭が気になる
歯の外観が気になる
歯並びが気になる
その他（）
歯が生えてきた
掃除をしてほしい
唾液検査をしてほしい

内科的な疾患はありますか？
ない　ある
あるとお答えになった方はチェックをお願い致します。(複数選択可）
心臓病　　腎臓病　　糖尿病　　肝臓病　　A型肝炎　　B型肝炎　　C型肝炎
血液疾患　　てんかん　　ぜんそく　　蓄膿症　　貧血
その他

現在お薬を飲んでいますか？
いいえ　　はい（薬品名）
（※はいと答えられた方は来院の際にお薬の説明書をお持ち下さい）

次の病気にかかられた事はありますか？詳しい病名をお知らせ下さい。
心臓（病名）　　肝臓（病名）
腎臓（病名）　　その他（病名）

薬の副作用、アレルギー等、特別な体質はありますか？
ない　　ある（どんなものにですか？）

お子様の体質を教えてください。(複数選択可)
アトピー体質　　じんましんが出やすい(どんな時に)
傷をした時に血が止まりにくい　　その他

家族構成をお教え下さい。
名前　続柄　年齢　歯の状態　良い　普通　悪い
名前　続柄　年齢　歯の状態　良い　普通　悪い
名前　続柄　年齢　歯の状態　良い　普通　悪い
名前　続柄　年齢　歯の状態　良い　普通　悪い
名前　続柄　年齢　歯の状態　良い　普通　悪い
名前　続柄　年齢　歯の状態　良い　普通　悪い

あなたは次のどのことが気になりますか？チェックして下さい。
●清潔さ
歯のよごれ　　ヤニ　　歯石　　口臭
歯ぐきが赤い　　腫れている　　時々出血する
●美しさ
歯の色　　歯の形　　歯のすき間　　かぶせた物の色
かぶせた物の形　　歯ぐきの色　　歯ぐきの形
●歯の並び
全体の並びが悪い　　上の歯が出ている　　下の歯が出ている
咬み合わない　　笑った時の歯と歯ぐきの見え方

歯科の治療にはいろいろな選択肢があります。
上記の項目はお子様の治療方法を決定する大事な要素です。
全てを満たすことが理想です。しかし材料や技術的な制限があります。
出来る限り要望にお応えしたいと考えていますので、ご安心下さい。

お子様は今までに歯の治療を受けた事がありますか？
　初めて　ある(歳頃)

お子様の歯みがきについて
お子様　みがかない　みがく(朝　昼　間食後　夕食後　寝る前　その他)
保護者　みがかない　みがく(朝　昼　間食後　夕食後　寝る前　その他)

間食について
与えない　　1日回　　要求する時何回でも

間食にはどんなものを与えますか？


食べ物に好き嫌いはありますか？
ない　　ある（）

お子様に何か癖はありますか？
ない　　ある
あるとお答えになった方は下記もご記入下さい。（複数選択可）
爪を咬む　　指をしゃぶる　　歯ぎしり　　口唇を吸う　　口唇をかむ
指をくわえる　　おねしょをする　　おしゃぶりを使っている
その他（）

お子様の性格を教えて下さい。(複数選択可)
神経質　　のんびりや　　人見知りする　　恐怖心が強い　　我が強い
泣き虫　　落ち着きがない　　うちべんけい　　甘えっ子
その他（）

お子様が治療中泣いたり暴れたりしたらどうしますか？
治療をやめてほしい　　治療を続けてほしい

歯の治療を受けるにあたり、お子様はどのような精神状態だと思いますか？
非常に不安がっている　　不安がっている
あまり緊張していない　　全く緊張していない

今あなた自身(保護者様)はどのような精神状態ですか？
非常に不安　　少し不安　　あまり気にならない　　全く気にならない

治療の方法についてご希望を伺います。
体にとって最良の治療を選択したい。
出来るだけ保険を使い、上記の項目を満たすなら自費治療についても
　　詳しい説明と費用を聞いた上で、自分で治療法を選択したい。

ご希望がございましたらご記入下さい。(複数選択可)
この機会に悪い所は全部治したい
痛がる所だけ・希望する所だけ治したい
転勤や引っ越しなどで希望日までに治療を終わらせたい（希望日）
多少時間が長くても一度に多くの治療をしてほしい(お子様には難しい場合があります)
１回の治療時間を短くしてほしい
その他

治療が必要な時にお子様が嫌がって動きますと、舌や唇などが危険です。
怪我をしないようにするため、危険な場合はスタッフがお子様の手足を保持する事がございますが、よろしいでしょうか？
よい　　望まない　　場合による

通院されるのにご希望の曜日・時間帯を第３希望までお知らせ下さい。
第１希望
第２希望
第３希望

その他、何か気になる事がございましたらご記入下さい。



以上で記入は終了です。お疲れ様でした。

上記内容について、診療までの前準備をより的確にする為に、更に詳しくお話しを聞かせて頂くメールを送らせて頂いてもよろしいでしょうか。
はい　　いいえ
内容の確認画面は出ませんので、再度しっかりと
申込内容を確認した後に送信ボタンを押して下さい。
無事に送信が済むと「以下の内容でメールの送信が完了致しました。」という画面になります。
それ以外の場合は送信されておりませんので、再度送信して下さい。